【エビデンス解説シリーズ①】リハビリテーションにおけるエビデンスとは？

こんにちはヒポ太郎です

今回はシーリズ①としてリハビリテーションにおけるevidence based medicine（EBM）とはどのようなものなのか？そもそもエビデンスとはなにかを解説していこうと思います

私は回復期リハビリテーション病院で作業療法士をしています。作業療法でエビデンスということを意識され始めたのはここ10年の間です

私が作業療法士になったのが2012年で、その年から全国学会など学術大会に参加してきました年々作業療法学会のなかで『作業療法もエビデンスを構築する必要がある』と言われるようになってきていました

少し余談になりましたが、リハビリテーション全体としてEBMを意識してリハビリテーションを行うことが必要になってきているのです

今回は『エビデンス』とは何であるのか？についてフォーカスを絞って解説していきたいと思います

ではよろしくお願いします！

エビデンスとは？

エビデンス（evidence）＝『根拠』『証拠』

根拠とは『もとになる理由』『よりどころ』と定義

EBM（evidence based medicine）＝『根拠に基づいた医療』

個々の患者のケアに関わる意思を決定するために、最新かつ最良の根拠（エビデンス）を、一貫性を持って、明示的な態度で、思慮深く用いること

良心的に、明確に、分別を持って、最新最良の医学知見を用いる

などと定義

治療選択するときにエビデンス（根拠）を説明できるか？

ちょっとだけ『根拠』というのを考えるのに、簡単な質問をしたいのですが

例えば、あなたは今とても頭が痛いとします。下の２つの薬のうちどちらを選びますか？

１人の治療者が『自分の経験からこの治療法がいいですよー』って言ってるものよりも、多くの人に行われた治療法を適切な方法で分析して、どんな人に、どんな治療法がいいか明らかになっているものの方がいいですよ

ってことですね

EBMが重視されるようになった歴史

過去EBMが推奨されていない時代の医療では、その領域の権威ある医者の意見や過去の経験則だけで治療選択をされていた時代がありました

簡単にその事例を紹介します

権威ある小児科医が『乳幼児をうつ伏せで寝かせると良い』という理論を提唱していました。実際にうつ伏せで寝かせることが何に良いのかも根拠のないまま、「あの先生が言うんだから間違いない」と、それを鵜呑みにした人たちは子供をうつ伏せで寝かせました。そして多くの子供が命を落としたのです。

今では常識の一つですが、乳幼児をうつ伏せで寝かせると『乳幼児突然死亡症候群』という窒息での死亡リスクにさらされるということがわかっています。

しかし、当時はその権威ある医者のいうことが正しいと、実証もされていない方法で命が多く失われたという過去があるのです

もう一つ紹介します

心筋梗塞後の不整脈が生じることによって、死亡リスクが高くなることがあります。そのため、心筋梗塞後に不整脈を起こさないように予防的に抗不整脈薬を投与することで、死亡リスクを下げれられるのではないか？と投与されていた時期がありました。生理学的機序については正しいように思えます。しかし、実際に研究で抗不整脈薬を投与した群とプラセボ群（ただの粉）を飲ませた結果では、抗不整脈薬を飲んだ群の方が死亡率が高かったのです

これも今では有名な話でして、【CAST試験】と調べるとその詳細を調べることができると思います

このような過去の事例を通し、理論よりも根拠・実証が必要であると変わっていったのですね・・・汗

エビデンスレベル

エビデンスが大切になった歴史は見ていただけましたか？

自分が過去起きた重大なイベントと同じような治療をしないためにも、エビデンスを使ってのリハビリが必要というのは感じていただけたと思います

じゃあ、過去に研究や論文が出てるものを参考に治療すれば全てが『EBM』となるのか？というとそうではありません

エビデンスにもレベルが存在します。下の図を見ていただきたいのですが、この図はエビデンスのヒエラルキー（階層）を示したピラミッドです

上にいくエビデンスほど、『根拠の強さ』が強くなります。

例えば、ある専門家が『〇〇はいい治療法です』というのと、無作為化比較試験（RCT）で『この研究では〜という病気に対して、〇〇という治療をした群としなかった群を比較して、〇〇の治療はよい結果を示しました』というのでは大きくエビデンスの強さが変わってくるということです

エビデンスだけでは決められない

EBMを実践するなかで、必ず覚えておいて欲しいことは、医療というサービスは、結果をはじめから予測しずらいものであるということを念頭においてください

根拠に基づいた医療を展開したとしても、その結果が人によって異なることもあったり、または治療者−患者関係や置かれている環境によっても使えるエビデンスというのは異なります

エビデンスに基づく実戦に必要な能力として上図の６つの能力が挙げられています

特に⑤と⑥については、対象者の影響が大きく反映される場所です。

医療者としては、推奨したい治療法があったとしても、対象者の方がその治療を望まなかったり、治療に協力的になれないような病態を持っていたりすると実施するのが難しいのです

ですから、必ずしも根拠となった研究や論文通りに行えるということはできないケースが多く存在し、ケースバイケースで対象者にあった治療法をオーダーメイドで作っていくことが必要であると覚えておいてください

まとめ

今回は、エビデンスとは何かということと、エビデンスが重視されるようなった歴史、エビデンスレベルなどについて説明してきました

1. エビデンスとは『根拠』『証拠』という意味
2. 根拠とは『もとになる理由』という意味
3. EBMとは『個々の患者のケアに関わる意思を決定するために、最新かつ最良の根拠（エビデンス）を、一貫性を持って、明示的な態度で、思慮深く用いること』
4. エビデンスが重要視されるようになった歴史がある
5. エビデンスにもレベル（低い〜高い）がある
6. エビデンスだけでは決まらないことが多くある

実践的にエビデンスを使用していく方法などについては次のシリーズより解説していきたいと思います

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